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浅谈《伤寒论六经串解》的学习方法
时间:2014-04-18 15:48来源:淄博延强医院录入:admin点击:次
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学习新的内容分三步进行：
一、浏览：把学习的章节只做大概的浏览，脑子形成一个框架。
二、细读：采用框架记忆法先记住题目，然后再逐渐把详细的内容填充进去。
三、复述：把所学的内容争取先把框架背诵出来。
这三项中，第二条是重点，现在把我们学习李克绍《伤寒论六经串解》的内容，用这样的方法体验如下：
第一篇：太阳病串解，第一遍只记住这一节有四个内容：1、太阳和太阳病；2、太阳病的分类和治疗；3、太阳病的兼证、夹证、变证；4、汗法综述。
再分别采用框架记忆法，把这四项的内容填充进去。
一、太阳和太阳病：
1、太阳：太，是大的意思。人体的面积，以肤表为最大，所以肤表之阳称为太阳。
2、太阳病：太阳主肤表而统荣卫，所以外邪中于肤表之后所引起的荣和卫的病理反应叫做太阳病。
二、太阳病的分类和治法：
1、发热恶寒，无汗，叫做太阳伤寒，治疗用麻黄汤。
2、发热恶寒，有汗，叫做太阳中风，治疗用桂枝汤。
三、太阳病：（一）兼证 （二）夹证 （三）变证
（一）兼证
1、伤寒脉浮紧、身疼痛、不汗出而兼见烦躁的，是阳气被郁太重，用大青龙汤。
2、兼项背强几几的，是邪入经输，无汗用葛根汤，有汗用桂枝加葛根汤。
3、中风兼喘的，用桂枝汤加厚朴、杏仁。
（二）夹证
1、身体痛烦，不能自转侧，脉浮虚而涩的，是风中夹湿。小便不利，大便不能成硬的，用桂枝附子汤。
2、小便自利，大便成硬的，用去桂枝加白术汤。
3、关节疼痛，小便不利，或身微肿的，用甘草附子汤。
4、伤寒表不解，发热而喘、咳，是夹水气，用小青龙汤汤，解表兼散水。
5、头项强痛，翕翕发热、无汗、心下满、微痛、小便不利的，是心下夹有水饮，用桂枝去桂加茯苓白术汤。
（三）变证
太阳病的变证，有的是自然演变的，称为“自变”；有的是治疗不当而造成的，称为“治变”。
1、自变
（1）愈 愈也是变。
（2）将愈 是变轻了，分伤寒变轻和中风变轻。
伤寒变轻，是由整日的发热恶寒，变为间歇发作。一日二三度发，面有热色的，用桂枝麻黄各半汤。若仅仅是日再发，面无热色，是表邪更轻，改用桂枝二麻黄汤一汤。
中风变轻，是由整日的发热汗出，变为间歇的发热自汗出，这仍是卫气不和。可在估计其将要发热汗出之先，服桂枝汤发汗。也有发热已不明显，却常自汗出而不愈的，也是病在卫分，也用桂枝汤。
以上都是将愈未愈时的残留症状。
（3）水液的代谢异常 在三焦气化本来就不很充实的患者，在患中风过程中，由于常自汗出，或患伤寒后经过发汗而表仍未解，都可能进一步减弱其决渎的功能，使水但能上行外泛，而不能充分的下输膀胱。但这又不能泛出体外，就必然停留体内而形成蓄水证。蓄水形成后，其主要症状是小便不利、消渴，甚至水入即吐，形成水逆。表证未解，也必兼有脉浮、微热等。应用五苓散温通三焦，化气行水，表里两解。
（4）血的循行异常
上述之衄，就是血行异常。除此以外，又因足太阳膀胱的经脉，络肾属膀胱，所以太阳经中之热，有可能循经入腑，结于下焦膀胱部位的血分，形成蓄血证。血结在小腹部位，便会出现小腹硬满或拘急、小便不利、如狂或发狂等症。小腹拘急，其人如狂的，其血尚未凝固，有可能自下而愈。不自下的，必须用桃核承气汤下之。小腹如果不是拘急，而是硬满的，是血已凝固，不攻不能自下。其人发狂的，用破血重剂抵挡汤攻之。尚未发狂的，可以峻药缓攻，改用抵挡丸。
（5）转属 是病已离开太阳，转入另一经。出现往来寒热、胸胁苦满等症的，是转入少阳。出现濈然汗出，大便秘结等症的，是转属阳明。
2、治变分为伤正和邪陷两类
（1）伤正
伤阳 伤阴 阴阳两伤
伤阳轻的，只是阳气轻微受挫，其向外的气机未变，这样就仍当解表。
如“下之后其气上冲者”、“微喘者”都是。这仍当用桂枝汤解表，只是喘者当再加厚朴、杏仁以宣降肺气。
又如下之后“脉促胸满”者，是阳气受挫较为重些，外邪已接近内陷的边缘，用桂枝汤就得减去酸敛的芍药，使之更有利于宣统胸阳。
又有发汗太过，遂漏不止的，是伤了肤表的卫阳，当用桂枝加附子汤。加附子的目的，是助卫阳以固表止汗。以上这些方剂，还都没有越出桂枝汤的加减范围。
伤阳重的，则多表证消失，转虚转寒，甚至阳虚不能温化而导致水饮内动。
例如出现“叉手自冒心，心下悸欲得按”的，是心阳虚，用桂枝甘草汤壮心阳。
心阳伤而兼有烦操，或甚至惊恐的，则多有火劫所致，兼烦躁的用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；变惊狂的，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
发汗后腹胀满的，是脾阳虚而气滞，用厚朴生姜半夏甘草人参汤建中除满。脾阳虚而吐逆不止的，用甘草干姜汤温中。
汗下后下利清谷，是伤脾肾之阳，用四逆汤温脾肾。
汗下后昼日烦操不得眠，夜而安静的，是阴盛格阳，用甘草干姜汤引阳归阴。这都是平素体质不同，那一脏的脏气不足，就会出现那一脏阳虚的症状。
因阳虚而水饮内动的，多是伤及脾、肾之阳。因为脾主散精，肾为水脏，所以伤及这
两个脏时，就会导致水饮为患。
例如：吐下后，心下逆满，气上冲胸的茯苓桂枝白术甘草汤证，就是脾阳伤不能散水而形成的。
又如：发汗后，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地的，是肾阳虚而水泛，用真武汤扶阳镇水。
还有，心下悸，欲作奔豚的，是肾阳虚不能蜇藏，肾水有上凌的趋势，当用茯苓桂枝甘草大枣汤以降冲镇水。
此外还有用烧针疗法，针处被寒，导致奔豚发作，气从小腹上冲心的，与桂枝加桂汤以镇冲气，暖水脏。
又有水停胃中，汗出不渴的，可用茯苓甘草汤温胃散水。
伤阴，轻的仅仅是津液轻度耗损，如发汗后轻度口干，或暂时小便量少，可以静待津液恢复，不治自愈。较重的则耗阴伤血，如发汗后身疼痛、脉沉迟的，用桂枝新加汤益血和荣卫；脚挛急的，用芍药甘草汤养阴舒筋。特别是内因已有蕴热的患者，发汗伤阴之后更容易化热化燥，加速其专属阳明。如大汗出、脉洪大、口干舌燥的，用白虎加人参汤清热生津。发汗不解、反蒸蒸发热的，与调胃承气汤釜底抽薪。
阴阳两伤的，当扶阳与益阴兼顾。如“发汗若下之，病仍不解，烦躁者”，用茯苓四逆汤。方中四逆汤扶阳，又加人参茯苓，养阴益气以安神。又如“发汗病不解，反恶寒者”，也是阴阳两虚，与芍药甘草附子汤，方中芍药甘草益阴，附子助阳。
（2）邪陷 邪陷是与伤正分不开的，正气不伤，邪气就不能内陷。邪陷多是误治造成的，但也有自然演变的。邪陷后的变证，有协热利、虚烦、痞、结胸等。
1）协热利 协热利是表邪未解，而同时又出现下利的症状。下利有寒利、热利的不同，所以治法也不同。如太阳病，外证未解，而数下之，以致下利不止，心下痞硬，表里不解的，是挟热寒利，当温中和表，桂枝人参汤主之。太阳病，桂枝证，医反下之，遂热利不止，脉促、喘而汗出的，是挟热热利，当清里解表，葛根芩连汤主之。
2）虚烦 虚烦是邪热乘宗气之虚陷入胸膈所致。邪热内扰，所以心烦不眠，甚至反复颠倒，心中懊恼。进一步还可能胸中窒塞、心中结痛。但未与有形之痰水相结，所以心下按之不硬。本证舌苔黄白厚腻，多伴有身热不去。治疗应清热除烦，栀子豉汤主之。呕者，栀子生姜汤；气息不足，栀子甘草汤；下后心烦腹满者，是气机不畅，栀子厚朴汤；大下后身热不去、微烦、上热下寒的，栀子干姜汤。
3）痞 痞是患者自觉心下满闷，痞塞不通。有气痞与痞硬两种。气痞都是胃部受下药挫伤后，无形之热，郁聚心下所致，所以虽觉壅闷，但按之不硬。可用大黄黄连泻心汤泄热消痞。兼有恶寒的，当辨清是表未解，还是表阳虚。表未解的多兼有表热，当先解表，后攻痞；表阳虚的，是无热汗出，当用附子泻心汤。痞硬则与前者不同，它是脾胃气机呆滞，脾不升清，胃不降浊，以致湿浊壅聚心下，所以按之较硬，但不是石硬。清气不升，浊气不降，就会兼有呕吐或泄泻。治法当健脾和胃，辛开苦降，用半夏泻心汤。兼伤食干嗳食臭的，用生姜泻心汤。吐泻过于急迫，干呕不止，心烦不安，下利频繁的，用甘草泻心汤。
此外，还有一种痞硬，即不吐，又不泄，却嗳气不止。嗳出的气，又没有伤食的气味。
4）结胸 结胸是邪热内入与痰水相结。根据病情的轻重，可分为大结胸和小结胸。大结胸证或结在胸中，或结在心下，或连及小腹，按之石硬，疼痛拒按，不不按亦痛。并兼有短气、懊恼、烦躁等症，脉多沉紧。治法当泄热逐水。结在胸中偏上的，用大陷胸丸；结在心下或下连小腹的，用大陷胸汤。小陷胸证，正在心下，范围较小，按之则痛，不按不通。这是热与痰结，脉多浮滑，当用小陷胸汤荡痰除热。
此外还有寒实结胸证，它是寒痰内结，并无热邪，所以虽然硬通，却没有燥渴、头汗、苔黄灯阳热症状。应用温下法，予以三物白散。（桔梗3分巴豆3分贝母3分。温下寒实，涤痰破结。用于治疗肺部疾病）。
四、汗法综述
太阳病中的全部或夹证中的一部分，其治法都是为了纠偏救弊，而不是太阳病的正治法。太阳兵的正治法只是发汗。所以要掌握太阳病的治法，只要把发汗作一归纳就够了。
（一）太阳病发汗，首先要辨脉辨证
发热、汗出、恶风、脉浮缓的，是卫强荣弱，宜桂枝汤。
发热、恶寒、无汗、脉浮紧的，是卫强荣不弱，宜麻黄汤。其中尤其重要的是脉象。桂枝汤的主脉是浮弱，如果脉象浮弱，就是无汗也得用桂枝汤。麻黄汤的主脉是浮紧，如果要用麻黄汤，除了要有无汗这一症状外，脉象至少也得浮而不弱。各方的主脉，也就是另一方的禁忌脉。
（二）方剂随证灵活加减
例如桂枝汤的加减方就有：加厚朴、杏子，加附子，去芍药，去芍药加附子，加葛根汤等。就连葛根汤，也是桂枝汤加葛根、麻黄而成。又如大青龙汤、小青龙汤，都是麻黄汤的加减方。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，又都是二方合成的复方。所以只有灵活加减，才能适应各种特殊的情况。
（三）发汗应掌握先后缓急
例如表兼里实的，要先汗后下，否则就有邪随下药而内陷的可能。表兼里虚里寒的，应先温补，后发汗，或温汗兼行，或补中寓汗。不然就会发汗伤阳，里寒更重，出现吐、利、腹胀满等。
（四）掌握禁忌症
发汗须有充足的津液，并由阳气来鼓舞。因此，凡阴虚、血少、阳虚、里寒的患者，都忌发汗。必须发汗时，需要配入其它益阴或助阳的药物。
（五）熟悉汗解的几种可能
太阳病除了服药发汗以外，还有可能正气恢复，外邪自解。这能出现以下几种情况。
1、不战不汗出而解者，这是邪衰正复，阴阳自和。
2、不战而汗出者解，这是正气充实，邪衰不能与正气相争。
3、郁冒汗出者解，这是正气稍虚，邪又不重，所以汗出不甚顺利。
4、战而汗出者解，这是正气本虚，驱邪吃力，所以发战。
5、发狂而汗出者解，这是外邪较重，正气由虚转实，两不相容，所以出现狂汗。
后两种作汗形式激烈，得汗则生，不得汗则危。
（黄衍强 2014年4月15日）
