王永瑞:小青龙汤临证心得(2)

    5月9日来诊，诉仍有咳嗽，夜间加重，双足浮肿，口干头痛，胁背部及肩部痛，咽痛，手足心热，怕冷怕热，舌红苔剥脱，脉弦细数。症状仍同前，但服上方无效，说明药不对证，辨证不当，于是详细问患者症状及其他日常情况。

    经详细询问，得知患者身上皮肤有痒感，前几天阴雨天，天冷汗不出，感觉症状加重，以前晴天天气暖和时，晒晒太阳出汗后感觉很舒服，症状也会减轻。恍然大悟，原来病人不是阴虚，而是皮水郁热，处方如下：麻黄6，杏仁10，生石膏10 炙甘草6 苍术10 炒白术10 炒白芍15 桂枝6 茯苓15 生姜3片的，大枣4枚。5月12日，电话诉服上方3付后，足部水肿顿消，胁背部疼痛大减，其余症状也减轻。嘱上方续服3付。

    水邪郁于皮肤肌肉，不得发越，出现咳嗽、寐差，心悸，郁久化热，水邪走里，达胁肋部时出现胁肋、后背、颈部、咽喉疼痛，咳嗽夜间加重因为水饮为阴邪，得阳始化，而夜间属阴，故咳嗽夜间加重。水饮不得气化上蒸于口故口干欲饮，但饮后水饮仍不得气化故口干不缓解。手足心热，舌红苔剥脱看似阴虚，但实为水饮不得蒸腾布化全身，故身体有的部位水多，有的部位水必定会少，局部表现为阴虚的症候。但此时不能养阴，养阴更增加体内水湿，加重病情，故病人服上方感觉症状越来越重。既然是皮水郁热，当宣降肺气、温脾化饮，方用经方越婢加术汤和苓桂术甘汤，药味用量不多，但辨证准确，效果显著，经方之神效可见一斑。

    可见，在临床中只要见到饮停胸肺的都可以用小青龙，与外感无关，如果只看到“外感风寒，内有痰饮”才会去用小青龙，这种情况再临床中少见，可能数十年也碰不到一例，对经方也有守株待兔之嫌。

    当初我在诊病时，看到病人病情复杂，一时难辨，看到头胀眼花就用菊花、枸杞，看到颈部板硬就用葛根芩连汤，看到咳嗽咳痰就止咳化痰，看到怕冷怕风就用玉屏风散，看到咽中有物，咳之不出，咽之不下就用半夏厚朴汤，均是只见树木，不见森林，简单的对症治疗，新病小病或许有些效果，大病久病就无能为力了，就像前面的开的九付汤药，组方显得杂乱无章，结果无效，让病人饱受汤药之苦，刚开始辨证不准，不但没有效果，还引起腹泻，真是不应该，幸好后来想到经方小青龙汤，半年痼疾，一付顿开，避免了让病人再继续服用一碗一碗的“无用的苦水”。可见中医的博大精深，经方的药简效宏，不是中医不科学，而是我们太无知，不是中药无效果，而是我们太愚钝，希望这个病例能够勉励中医师能够“勤求古训，博采众方”，让更多的患者药到病除。

    再看一病例，路某，女，40岁，昨日起咽痛，口干，头痛，前额及后颈部痛，腰痛，脊椎怕冷，乏力，鼻塞，昨夜胸部有憋闷滞塞感，吐出清水状物后舒服，舌暗红苔中后部黄腻，脉弦滑，症状繁多，但主要考虑吐出清水状物后舒服，并且胸中憋闷，口干苔黄有化热之像，故方用小青龙汤加石膏，三付，用后效佳。