如何提高临床中的寒热虚实辨证准确性

时间:2016-11-01 14:23来源:淄博延强医院录入:admin点击:次 
    中医有句俗话,千方易得,一效难求,为什么会出现这种情况?一方面是因为临床诊病需要辨证论治,辨证准确方能效如桴鼓,辨证不准,方药再好也是无用。辨证为何出错?因为我们在临床中大多数患者病情复杂,虚实皆有,寒热错杂,而非简单的教科书中所言寒者热之,热者寒之,虚则补之,实则泻之。那么,如何来辨别临床中复杂的寒热虚实,从而提高临床疗效呢?不妨从下面四个方面入手。
    真寒假热:是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理,是由于阴寒内盛,格阳于外,阴阳寒热格拒而成,又称“阴盛格阳”。其临床表现是身热,面红,口渴,脉大,似属热证,但身热反欲盖衣被,口渴喜热饮,饮亦不多,脉大而无力,并且还可见到四肢厥冷,下利清谷,小便清长,舌淡苔白等一派寒象。
    真热假寒:指内有真热而外见某些假寒的症候。即所谓“热深厥亦深”。古代有称阳盛格阴证。多由阳热内盛,格阴于外,阳气内闭而不能布达四末,故其外四肢甚凉甚至厥冷,恶寒甚,神识昏沉,面色紫暗,脉沉迟或细数等似为阴寒证的表现,但其本质为热,必有四肢冷而胸腹灼热,口鼻气灼,口臭息粗,口渴引饮,小便短赤,大便燥结或热痢下重,舌红苔黄而干,脉搏有力等实热证的表现。
    大实有赢状:即真实假虚证,是指病机的本质为“实”,但表现出某些“虚”的临床假象。一般是由于邪气亢盛,结聚体内,阻滞经络,气血不能外达所致。如热结肠胃而见面白肢冷等症即是。
至虚有盛候:即真虚假实证,是指病机的本质为“虚”,但表现出某些“实”的临床假象。一般是由于正气虚弱,脏腑经络之气不足,推动、激发功能减遮所致,如脾失健运而见脘腹胀痛等症即是。
    明代李中梓《医宗必读》:“大实有羸状,误补益疾,至虚有盛候,反泻含冤”是经验之谈。辨证论治,必辨虚实。一旦出现“大实”或“至虚”局面,多为生死存亡之际,辨之尤难。为了让大家更明白,故摘选古代大家医案两则,并附带精彩点评,供同道学习参考。
    韩茂远,伤寒九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,皆曰阴证。士材诊之,六脉皆无。以手按腹,两手护之,眉皱作楚。按其趺阳,大而有力,乃知腹有燥屎也。与大承气汤,得燥屎六、七枚,口能言,体能动矣(节录自《古今医案按》)。 
    这是典型的“大实有羸状”医案,李中梓能力排众议,敢用大承气汤,其真知卓见与胆大心细值得我们探究。该患者病伤寒已九日,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,六脉皆无,且诸医皆辨为阴证,非至虚而何?李氏之可贵即在于未随声附和,而进行了深层次的思考:果系至虚,何以腹痛拒按?六脉皆无,何以趺阳脉独存且大而有力?腹痛拒按示肠中有燥屎;趺阳脉属胃之经脉,大而有力足以证明邪热积滞蕴结肠间。如此看来,六脉皆无是脉伏,而非脉绝了,再说四肢俱冷,乃实热阻遏,阳气不能外达。不能言、视、动,似是神昏,但按其腹则“两手护之,眉皱作楚”,足见神志清楚。《伤寒论》有见烦躁,谵语,喘冒不能卧,目中不了了,睛不和,不识人,直视,循衣摸床等症状时,以大承气汤下之则愈的记载,因此毅然下之。
刘泰来,新秋病疟,三五发后,用药截住,遂胸腹间胀满日增,腹大胸高,上气喘急;二便全无,食饮不入,能坐不能卧,难俯不能仰,势颇危急,一医以肠结,下而未通,欲以大黄二两作一剂再下。喻氏认为系太阴脾气不能绕摄,定理中汤,并嘱曰:“腹中真气渐散,子丑二时必大汗眩晕,便难为力。患者畏参术,药煎成未服,至夜果汗出眩晕,忙服药,症状略减,喻氏复以三剂药料作一剂,加人参至三钱,少加黄连,胀大减。后予五苓散,得大小便畅通而愈。
    这是典型的“至虚有盛候”医案。前医从腹大胸高,胀满日增,上气喘急,二便不通,饮食不入等症状,辨为实邪壅塞、传导失常、不详求其因,反以量不足欲以二两大黄再下。如此孟浪,实令人心惊。喻氏认为此症乃太阴脾气不能统摄,根据是:一、新秋病疟,已发三、五次,邪势鸱张,气血逆乱,脾胃受戕,正不胜邪可知;二、虚弱之人截疟极易伤及中阳,患者是截疟后出现上述症状的,可见中阳不足,统摄无权,清浊淆乱,“津水随气横决四溢而作胀”;三、下药多峻烈,若可下证不足凭,强下早下,易伤正气,《伤寒论》再三教诫,转矢气、小便多等辨燥屎法,而本案是大小便全无,本不可下,强下的结果是中气更加失守,喻氏通过这“盛候”看到了“至虚”,于是以理中汤温运中焦,补益脾胃,中焦气旺,则清升浊降,膻中可宣发,六腑可洒陈,其窒塞开,胀满自减。后以五苓散健其脾运,助其气化,小便利大便亦行,胀满去矣。 当然,至虚非必有盛候,但想到有盛候之可能,便不会误攻;大实非必现羸状,但想到有羸状出现之可能,便不会误补。病因至虚而现盛候,至实而现羸状,是从一个极端走向另一个极端,非寻常的虚中夹实,实中夹虚可比,此盛候、羸状为标,至虚、至实为本,补其大虚,泻其大实,便是治本,根本一拨,其标自失。病至至虚至实,已涉险途,何况本深难测,末显易见,辨证不容含混,稍有差错,死生立判。病已至虚至实,非虚实夹杂,用药不宜庞杂,否则互相牵制,处于一种补非补、攻非攻状态,失却时机亦变证百出。
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