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如何提高临床中的寒热虚实辨证准确性
时间:2016-11-01 14:23来源:淄博延强医院录入:admin点击:次
中医有句俗话，千方易得，一效难求，为什么会出现这种情况？一方面是因为临床诊病需要辨证论治，辨证准确方能效如桴鼓，辨证不准，方药再好也是无用。辨证为何出错？因为我们在临床中大多数患者病情复杂，虚实皆有，寒热错杂，而非简单的教科书中所言寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之。那么，如何来辨别临床中复杂的寒热虚实，从而提高临床疗效呢？不妨从下面四个方面入手。
真寒假热：是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理，是由于阴寒内盛，格阳于外，阴阳寒热格拒而成，又称“阴盛格阳”。其临床表现是身热，面红，口渴，脉大，似属热证，但身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，饮亦不多，脉大而无力，并且还可见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等一派寒象。
真热假寒：指内有真热而外见某些假寒的症候。即所谓“热深厥亦深”。古代有称阳盛格阴证。多由阳热内盛，格阴于外，阳气内闭而不能布达四末，故其外四肢甚凉甚至厥冷，恶寒甚，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟或细数等似为阴寒证的表现，但其本质为热，必有四肢冷而胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉搏有力等实热证的表现。
大实有赢状：即真实假虚证，是指病机的本质为“实”，但表现出某些“虚”的临床假象。一般是由于邪气亢盛，结聚体内，阻滞经络，气血不能外达所致。如热结肠胃而见面白肢冷等症即是。
至虚有盛候：即真虚假实证，是指病机的本质为“虚”，但表现出某些“实”的临床假象。一般是由于正气虚弱，脏腑经络之气不足，推动、激发功能减遮所致，如脾失健运而见脘腹胀痛等症即是。
明代李中梓《医宗必读》：“大实有羸状，误补益疾，至虚有盛候，反泻含冤”是经验之谈。辨证论治，必辨虚实。一旦出现“大实”或“至虚”局面，多为生死存亡之际，辨之尤难。为了让大家更明白，故摘选古代大家医案两则，并附带精彩点评，供同道学习参考。
韩茂远，伤寒九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，皆曰阴证。士材诊之，六脉皆无。以手按腹，两手护之，眉皱作楚。按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。与大承气汤，得燥屎六、七枚，口能言，体能动矣(节录自《古今医案按》)。
这是典型的“大实有羸状”医案，李中梓能力排众议，敢用大承气汤，其真知卓见与胆大心细值得我们探究。该患者病伤寒已九日，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，六脉皆无，且诸医皆辨为阴证，非至虚而何?李氏之可贵即在于未随声附和，而进行了深层次的思考：果系至虚，何以腹痛拒按?六脉皆无，何以趺阳脉独存且大而有力?腹痛拒按示肠中有燥屎；趺阳脉属胃之经脉，大而有力足以证明邪热积滞蕴结肠间。如此看来，六脉皆无是脉伏，而非脉绝了，再说四肢俱冷，乃实热阻遏，阳气不能外达。不能言、视、动，似是神昏，但按其腹则“两手护之，眉皱作楚”，足见神志清楚。《伤寒论》有见烦躁，谵语，喘冒不能卧，目中不了了，睛不和，不识人，直视，循衣摸床等症状时，以大承气汤下之则愈的记载，因此毅然下之。
刘泰来，新秋病疟，三五发后，用药截住，遂胸腹间胀满日增，腹大胸高，上气喘急；二便全无，食饮不入，能坐不能卧，难俯不能仰，势颇危急，一医以肠结，下而未通，欲以大黄二两作一剂再下。喻氏认为系太阴脾气不能绕摄，定理中汤，并嘱曰：“腹中真气渐散，子丑二时必大汗眩晕，便难为力。患者畏参术，药煎成未服，至夜果汗出眩晕，忙服药，症状略减，喻氏复以三剂药料作一剂，加人参至三钱，少加黄连，胀大减。后予五苓散，得大小便畅通而愈。
这是典型的“至虚有盛候”医案。前医从腹大胸高，胀满日增，上气喘急，二便不通，饮食不入等症状，辨为实邪壅塞、传导失常、不详求其因，反以量不足欲以二两大黄再下。如此孟浪，实令人心惊。喻氏认为此症乃太阴脾气不能统摄，根据是：一、新秋病疟，已发三、五次，邪势鸱张，气血逆乱，脾胃受戕，正不胜邪可知；二、虚弱之人截疟极易伤及中阳，患者是截疟后出现上述症状的，可见中阳不足，统摄无权，清浊淆乱，“津水随气横决四溢而作胀”；三、下药多峻烈，若可下证不足凭，强下早下，易伤正气，《伤寒论》再三教诫，转矢气、小便多等辨燥屎法，而本案是大小便全无，本不可下，强下的结果是中气更加失守，喻氏通过这“盛候”看到了“至虚”，于是以理中汤温运中焦，补益脾胃，中焦气旺，则清升浊降，膻中可宣发，六腑可洒陈，其窒塞开，胀满自减。后以五苓散健其脾运，助其气化，小便利大便亦行，胀满去矣。 当然，至虚非必有盛候，但想到有盛候之可能，便不会误攻；大实非必现羸状，但想到有羸状出现之可能，便不会误补。病因至虚而现盛候，至实而现羸状，是从一个极端走向另一个极端，非寻常的虚中夹实，实中夹虚可比，此盛候、羸状为标，至虚、至实为本，补其大虚，泻其大实，便是治本，根本一拨，其标自失。病至至虚至实，已涉险途，何况本深难测，末显易见，辨证不容含混，稍有差错，死生立判。病已至虚至实，非虚实夹杂，用药不宜庞杂，否则互相牵制，处于一种补非补、攻非攻状态，失却时机亦变证百出。
真寒假热：是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理，是由于阴寒内盛，格阳于外，阴阳寒热格拒而成，又称“阴盛格阳”。其临床表现是身热，面红，口渴，脉大，似属热证，但身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，饮亦不多，脉大而无力，并且还可见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等一派寒象。
真热假寒：指内有真热而外见某些假寒的症候。即所谓“热深厥亦深”。古代有称阳盛格阴证。多由阳热内盛，格阴于外，阳气内闭而不能布达四末，故其外四肢甚凉甚至厥冷，恶寒甚，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟或细数等似为阴寒证的表现，但其本质为热，必有四肢冷而胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉搏有力等实热证的表现。
大实有赢状：即真实假虚证，是指病机的本质为“实”，但表现出某些“虚”的临床假象。一般是由于邪气亢盛，结聚体内，阻滞经络，气血不能外达所致。如热结肠胃而见面白肢冷等症即是。
至虚有盛候：即真虚假实证，是指病机的本质为“虚”，但表现出某些“实”的临床假象。一般是由于正气虚弱，脏腑经络之气不足，推动、激发功能减遮所致，如脾失健运而见脘腹胀痛等症即是。
明代李中梓《医宗必读》：“大实有羸状，误补益疾，至虚有盛候，反泻含冤”是经验之谈。辨证论治，必辨虚实。一旦出现“大实”或“至虚”局面，多为生死存亡之际，辨之尤难。为了让大家更明白，故摘选古代大家医案两则，并附带精彩点评，供同道学习参考。
韩茂远，伤寒九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，皆曰阴证。士材诊之，六脉皆无。以手按腹，两手护之，眉皱作楚。按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。与大承气汤，得燥屎六、七枚，口能言，体能动矣(节录自《古今医案按》)。
这是典型的“大实有羸状”医案，李中梓能力排众议，敢用大承气汤，其真知卓见与胆大心细值得我们探究。该患者病伤寒已九日，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，六脉皆无，且诸医皆辨为阴证，非至虚而何?李氏之可贵即在于未随声附和，而进行了深层次的思考：果系至虚，何以腹痛拒按?六脉皆无，何以趺阳脉独存且大而有力?腹痛拒按示肠中有燥屎；趺阳脉属胃之经脉，大而有力足以证明邪热积滞蕴结肠间。如此看来，六脉皆无是脉伏，而非脉绝了，再说四肢俱冷，乃实热阻遏，阳气不能外达。不能言、视、动，似是神昏，但按其腹则“两手护之，眉皱作楚”，足见神志清楚。《伤寒论》有见烦躁，谵语，喘冒不能卧，目中不了了，睛不和，不识人，直视，循衣摸床等症状时，以大承气汤下之则愈的记载，因此毅然下之。
刘泰来，新秋病疟，三五发后，用药截住，遂胸腹间胀满日增，腹大胸高，上气喘急；二便全无，食饮不入，能坐不能卧，难俯不能仰，势颇危急，一医以肠结，下而未通，欲以大黄二两作一剂再下。喻氏认为系太阴脾气不能绕摄，定理中汤，并嘱曰：“腹中真气渐散，子丑二时必大汗眩晕，便难为力。患者畏参术，药煎成未服，至夜果汗出眩晕，忙服药，症状略减，喻氏复以三剂药料作一剂，加人参至三钱，少加黄连，胀大减。后予五苓散，得大小便畅通而愈。
这是典型的“至虚有盛候”医案。前医从腹大胸高，胀满日增，上气喘急，二便不通，饮食不入等症状，辨为实邪壅塞、传导失常、不详求其因，反以量不足欲以二两大黄再下。如此孟浪，实令人心惊。喻氏认为此症乃太阴脾气不能统摄，根据是：一、新秋病疟，已发三、五次，邪势鸱张，气血逆乱，脾胃受戕，正不胜邪可知；二、虚弱之人截疟极易伤及中阳，患者是截疟后出现上述症状的，可见中阳不足，统摄无权，清浊淆乱，“津水随气横决四溢而作胀”；三、下药多峻烈，若可下证不足凭，强下早下，易伤正气，《伤寒论》再三教诫，转矢气、小便多等辨燥屎法，而本案是大小便全无，本不可下，强下的结果是中气更加失守，喻氏通过这“盛候”看到了“至虚”，于是以理中汤温运中焦，补益脾胃，中焦气旺，则清升浊降，膻中可宣发，六腑可洒陈，其窒塞开，胀满自减。后以五苓散健其脾运，助其气化，小便利大便亦行，胀满去矣。 当然，至虚非必有盛候，但想到有盛候之可能，便不会误攻；大实非必现羸状，但想到有羸状出现之可能，便不会误补。病因至虚而现盛候，至实而现羸状，是从一个极端走向另一个极端，非寻常的虚中夹实，实中夹虚可比，此盛候、羸状为标，至虚、至实为本，补其大虚，泻其大实，便是治本，根本一拨，其标自失。病至至虚至实，已涉险途，何况本深难测，末显易见，辨证不容含混，稍有差错，死生立判。病已至虚至实，非虚实夹杂，用药不宜庞杂，否则互相牵制，处于一种补非补、攻非攻状态，失却时机亦变证百出。
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